Trastornos del Desarrollo Intelectual
1- INTRODUCCIÓN
El “Retraso Mental” ha tenido diversas denominaciones a lo largo de la historia. Hasta el siglo XVIII predomino el término “idiotismo”, referidos a una serie de trastornos deficitarios. Más tarde el psiquiatra Kraepelin introduce el término “oligofrenia” (poca – inteligencia). Desde entonces se han sucedido diferentes nombres: anormalidad, deficiencia, insuficiencia, subnormalidad, etc... Posteriormente, se intento evitar aquellas denominaciones que pudieran interpretarse como peyorativas o discriminantes. Así se utilizó el término discapacidad intelectual y, en niños escolarizados, siguiendo las directrices señaladas en su momento por r la LOGSE, se englobaron dentro del colectivo de “alumnos con necesidades educativas especiales”. Sin embargo, el término que siguió apareciendo en los diferentes sistemas clasificatorios (DSM-IV, CIE-10) y referido específicamente al nivel de competencia intelectual, fue el de Retraso Mental.
Actualmente, con los nuevos criterios del DSM-V, se da paso a la denominación de
Trastornos del Desarrollo Intelectual (TDI) para referirse a los casos que anteriormente se definian como Retraso Mental.
CRITERIOS DSM-IV Y DSM-V:
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| Retraso Mental Leve | Discapacidad Intelectual |
| Retraso Mental Moderado | Escala de gravedad: Leve, Moderado, Grave, Profundo. |
| Retraso Mental Grave | Retraso Global del Desarrollo. |
| Retraso Mental Profundo | Discapacidad Intelectual no especificada. |
| Retraso Mental de gravedad no especificada. | |
2- TRASTORNOS DEL DESARROLLO INTELECTUAL:
Las diferentes clasificaciones internacionales y europeas consideran el Trastorno del Desarrollo Intelectual (TDI) como: “Un desarrollo mental incompleto o detenido que produce el deterioro de las funciones completas de cada época del desarrollo, tales como las cognoscitivas, lenguaje, motrices y socialización” Se trata, pues, de una visión pluridimensional de los TDI en sus aspectos biológicos, psicológicos, pedagógicos, familiar y social.
Aunque la inteligencia es un concepto abstracto siempre ha habido un interés en obtener pruebas fiables y con validez suficiente para medirla. No entraremos aquí en un debate sobre los diferentes tipos de inteligencia o si esta es una capacidad única o se descompone de muchos factores independientes. Lo cierto es que, actualmente, son de uso común para evaluar la Inteligencia aquellas pruebas que nos proporcionan un valor de Cociente Intelectual (C.I.). El C.I se ha calculado en base a dividir la Edad Mental y la Edad Cronológica multiplicando su resultado por 100. A partir de aquí se establece el punto medio en un resultado igual 100.
Hoy en día son las pruebas estandarizadas, con los baremos correspondientes y con todas las garantías psicométricas, las que establecen el valor del C.I. En especial las pruebas Weschler (WISC) en sus diferentes formatos, son idóneas para efectuar la evaluación de la Inteligencia. En base a estos resultados, los sistemas clasificatorios (DSM-IV y CIE-10) han establecido los diferentes puntos de corte para clasificar la presencia y/o magnitud del R.M., quedando establecidos los siguientes puntos de corte:
Discapacidad intelectual:
Escala de gravedad:
Leve.............................. CI 69-50
Moderado..................... CI 49-35
Grave............................ CI 34-20
Profundo.......................CI menor de 20
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL TDI:
| Inicio durante el periodo de desarrollo. |
Incluye limitaciones del funcionamiento intelectual y en el comportamiento
adaptativo (comportamientos conceptual, social y practico). |
Las deficiencias de las funciones intelectuales incluyen el razonamiento, la
resolucion de problemas, la planificacion, el pensamiento abstracto, el juicio, el
aprendizaje academico y el aprendizaje a partir de la experiencia. |
Estas deficiencias deben estar confirmadas mediante la evaluacion clinica y
pruebas de inteligencia estandarizadas individualizadas. |
Las deficiencias del comportamiento adaptativo producen fracaso del
cumplimiento de los estandares de desarrollo y socioculturales para la autonomia
personal y la responsabilidad social. |
Sin apoyo continuo, las deficiencias adaptativas limitan el funcionamiento en una
o mas actividades de la vida cotidiana, como la comunicacion, la participacion
social y la vida independiente en multiples entornos tales como el hogar, la
escuela, el trabajo y la comunidad. |
A) TDI LEVE
Supone el 85% de todos los retrasados y son considerados como “educables”. En la mayoría de los casos no existe un etiología orgánica, debiéndose a factores constitucionales y socioculturales, por lo que suelen pasar inadvertidos en los primeros años de vida ya que su aspecto físico suele ser normal aunque puede haber algún tipo de retraso psicomotor. El retraso, se pone de relieve coincidiendo con la etapa escolar donde las exigencias son mayores. Tienen capacidad para desarrollar los hábitos básicos como alimentación, vestido, control esfínteres, etc, salvo que la familia haya tenido una actitud muy sobreprotectora y no haya fomentado dichos hábitos.
Pueden comunicarse haciendo uso del lenguaje tanto oralmente como por escrito, si bien, presentarán déficits específicos o problemas (dislalias) en alguna área que precisará de refuerzo. Con los adecuados soportes pueden llegar a la Formación Profesional o incluso a Secundaria.
En cuanto a aspectos de la personalidad suelen ser obstinados, tercos, muchas veces, como forma de reaccionar a su limitada capacidad de análisis y razonamiento. La voluntad puede ser escasa y pueden ser fácilmente manejables e influenciados por otras personas con pocos escrúpulos y, por tanto, inducidos a cometer actos hostiles.
Como se siente rechazados, con frecuencia prefieren relacionarse con los de menor edad a los que pueden dominar. Los de mejor nivel intelectual, al ser más conscientes de sus limitaciones, se sienten acomplejados, tristes y huraños.
En la vida adulta pueden manejarse con cierta independencia, trabajando en diferentes oficios con buen rendimiento en las tareas manuales.
B) TDI MODERADO
Representan el 10%. La etiología suele ser orgánica por lo que presentan déficits somáticos y neurológicos. A pesar de que muchos de ellos pueden presentar un aspecto físico “normal”, los diferentes déficits en el curso evolutivo se hacen patentes desde la infancia. En el origen se especula con anomalías genéticas y cromosómicas, encefalopatías, epilepsia y trastornos generalizados del desarrollo (T.G.D.) que comprenden el autismo y la psicosis infantil. Pueden llegar a adquirir hábitos elementales que les permitan cierta independencia pero deberán ser guiados en otras muchas facetas.
Respecto a su capacidad de comunicación puede ser variable y va desde un continuo donde pueden expresarse verbalmente y difícilmente por escrito a presentar serios problemas con deficiente pronunciación y ausencia total de la capacidad para escribir.
Su capacidad intelectual es intuitiva y practica. Pueden adquirir conocimientos pero se reducen a mecanismos simples. memorizados, con escasa capacidad para comprender los significados y establecer relaciones entre los elementos aprendidos.
Pese a todo, son educables a través de programas educativos especiales, aunque siempre se mostrarán lentos y con limitaciones de base.
El carácter que predomina en estos niños es el de la hipercinesia con aparición frecuente de rabietas. Les gusta reclamar la atención del adulto y pueden utilizar cualquier método para conseguirlo, en especial, aquellos niños que tienen menguadas sus capacidades de expresión verbal. La afectividad es muy lábil con manifestaciones exageradas de sus sentimientos, pudiendo pasar de la búsqueda afectiva de un adulto a mostrar con él un comportamiento desobediente e incluso provocador y agresivo.
C) TDI GRAVE
Suponen un 3-4%. La etiología en estos casos es claramente orgánica en su mayoría, semejante a la descrita en el Retraso Mental Moderado pero con mayor afectación en todas las áreas tanto somática, neurológica o sensorial, poniéndose de manifiesto un retraso general en el desarrollo desde los primeros momentos de vida.
Adquieren mecanismos motores elementales y el aprendizaje de hábitos de cuidado personal es muy lento y limitado, necesitando siempre ayuda y supervisión. Los que llegan a comunicarse verbalmente, lo hacen con pocas palabras o frases elementales con defectuosa pronunciación. Pueden adquirir algunos conocimientos simples y concretos de sus datos personales, familiares así como de objetos personales de uso habitual aunque estos contenidos pueden no ser persistentes debido a su dificultad para fijarlos en la memoria a largo plazo.
En la conducta destacan las crisis de cólera y agresividad por su falta de razonamiento, llegando a las autolesiones. Suelen ser frecuentes los trastornos de hábitos motores: chupeteo, balanceo, bruxismo, así como síntomas psicóticos: estereotipias, manierismos, ecolalia, etc.
Estos niños deben acudir a los Centros de Educación Especial donde pueden llegar a un nivel muy básico de aprendizaje pre-escolar.
En la vida adulta pueden adaptarse a la vida familiar y comunitaria, siempre de forma tutelada, pudiendo insertarse en programas laborales de terapia ocupacional en tareas muy simples.
D) TDI PROFUNDO
Representan tan sólo el 1 o 2% del total de los diagnosticados como retrasados. La etiología es siempre orgánica, produciendo graves alteraciones en todos los niveles con una importante afectación motriz.
Dentro de esta categoría, a veces, se solapan otros trastornos que pueden ser susceptibles de diagnóstico diferencial y en el que el Retraso mental profundo es uno de sus síntomas. Nos estamos refiriendo al Autismo atípico o a los diferentes síndromes genéticos que suelen cursar con Retraso Mental (Síndrome de X Frágil, Síndrome Cri du Chat, etc...).
Hay autores que establecen diferencias entre dos tipos:
1- Tipo Vegetativo: Sólo existen reflejos primitivos correspondientes a la fase senso-motora. Tienen graves problemas y enfermedades somáticas. Siempre necesitará asistencia y cuidados médicos.
2- Tipo Adiestrable: Puede alcanzar algunas funciones elementales motóricas y viso-espaciales, no llegando a desarrollar el lenguaje pero pudiendo llegar a expresarse con algún grito o sonido o a comprender ordenes muy simples.
3- ETIOLOGÍA
Existe una gran dificultad para saber con certeza la causa exacta del R.M. ya que pueden deberse a una gran cantidad de factores:
A) TRASTORNOS HEREDITARIOS
Los síndromes específicos ya conocidos y asociados al TDI. son aproximadamente unos 210, dentro de ellos, según el mecanismo de producción pueden ser debidos a:
1-Anomalías por gen único:Son raras pero cuando se producen cursan con patología asociada severa. Según la herencia pueden ser:
a) Autosómicos dominantes (Esclerosis tuberosa y otros) o Autosómicos recesivos (Síndrome Laurence-Moon-Biedl y otros).
b) Trastornos recesivos ligados al cromosoma X (Síndrome de Lesch-Nyhan y otros)
c) Errores innatos del metabolismo. A destacar dentro del metabolismo proteico la Fenilcetonuria.
d) Síndromes de anticipación génica por expansión y tripletes. En este grupo se incluye el
Síndrome de X Frágil.
2-Anomalías Cromosómicas: Se trata de alteraciones cromosómicas, cromosopatías. La causa pude ser estructural o numérica. Es estructural cuando, por ejemplo, falta de un fragmento (delecciones), es el caso del
Síndrome Cri du Chat o Maullido de Gato (delección 5p). En las numéricas se añade material genético complementario como es el caso de las trisomías (tres cromosomas en un par). En este apartado se incluye el Síndrome de Down (trisomía 21) o el Síndrome de Edwards (trisomía 18), entre otros. Aquí también podemos incluir la alteración en el par sexual, caso del Síndrome de Turner o el Síndrome de Klinefelter.
B) ALTERACIONES TEMPRANAS DESARROLLO EMBRIONARIO
1) Síndromes de influencia prenatal:A destacar el síndrome alcohólico fetal, que se caracteriza por una deficiencia neurológica y mental, retraso del crecimiento y desarrollo somático pre y postnatal y dismorfia cráneo-facial. El mecanismo exacto por el que se produce es desconocido a pesar de que son muy conocidos los efectos del etanol sobre el Sistema Nervioso Central. Dentro del cuadro de este trastorno, mencionar el déficit de atención, las estereotipias, dificultad en la relación social, ansiedad y depresión.
2) Infecciones Maternas:El feto no tiene respuesta inmunológica demostrada en la gestación temprana lo que hace que, en esta etapa, sea muy vulnerable al ataque de posibles agentes infecciosos. Destacan las enfermedades de transmisión sexual, la rubéola, la toxoplasmosis. En el Sida congénito, la mitad sufre encefalopatía progresiva, Retraso Mental y convulsiones en el primer año de vida.
3) Exposición a teratógenos, fármacos, radiaciones, etc:Podemos destacar en este grupo los embarazos de madres consumidoras de diferentes tipos de sustancias (opiáceos, cocaína, anfetaminas, etc.). En general, los efectos producidos sobre el feto van a ser irreversibles y originan retraso en el crecimiento intrauterino, prematuridad, sufrimiento fetal agudo en el nacimiento y alteraciones de conducta a partir del año de vida, entre otros.
C) PROBLEMAS DE GESTACIÓN Y PERINATALES
Se trata de las alteraciones en el desarrollo fetal durante los dos últimos trimestres del embarazo o en el nacimiento. Son niños con frecuentes anomalías neurológicas. Destacamos dos grupos importantes:
1) Malnutrición fetal:
Puede deberse a alteraciones placentarias, trastornos vasculares, infecciosos, carencias nutricionales de la madre, bien por bajo aporte calórico o por carencia de determinadas vitaminas o de ácido fólico que puede perturbar el desarrollo del tubo neural. Otras causas de malnutrición fetal pueden ser causadas por la diabetes o infecciones urinarias.
2) Alteraciones perinatales: Se incluyen las complicaciones derivadas con problemas de reanimación, dificultad respiratoria, infecciones como la meningitis del recién nacido, etc.
D) ENFERMEDADES ADQUIRIDAS EN LA INFANCIA
Tienen carácter agudo y son potencialmente reversibles. A destacar diferentes tipos de infecciones, traumatismos y otros. Del primer grupo destacan las meningitis y encefalitis, siendo, en la mayoría de casos, originados por virus. Respecto a los traumatismos craneales, son frecuentes en niños debido a accidentes de tráfico o caseros. Aunque clásicamente se afirma que el cerebro del niño resiste mejor los traumatismos, y existe evidencia de su mejor capacidad de regeneración respecto a la población adulta, hay que señalar la posibilidad y riesgo de consecuencias graves, desde trastornos psicoafectivos, impulsividad, hipercinesia y también trastornos intelectuales y epilepsia.
E) OTRAS ETIOLOGÍAS
Otras causas pueden estar relacionadas con intoxicaciones de plomo, arsénico, tumores intracraneales, lesiones derivadas de paradas cardiorrespiratorias, enfermedades neuroendocrinas, hipotiroidismo, etc.
F) PROBLEMAS CONDUCTUALES Y AMBIENTALES
Existen finalmente, circunstancias ambientales y psicosociales como el abandono y carencia de estímulos, pobreza, desnutrición, madres adolescentes, padres con bajo C.I., en un entorno multiproblemático, asociado a entornos marginales, que pueden propiciar enfermedades psiquiátricas y insuficiente aprendizaje y escolaridad en los niños que lo padecen. En estos casos podríamos hablar de cierta reversibilidad si se actúa a tiempo.
4- DETECCIÓN Y EVALUACIÓN DEL R.M.
Antes de efectuar la evaluación deberá procederse a recoger con detalle toda la historia evolutiva del niño con los diagnósticos médicos, si los hay, así como las circunstancias pasadas y presentes.
La aplicación de diferentes escalas para averiguar el nivel del desarrollo son importantes en un primer momento. Dependiendo de la edad del niño podemos utilizar el Inventario de Desarrollo de Batelle (0 a 8 años), o las Escalas Brunet-Lezine (1 a 30 meses).
Otra forma de valorar el R.M., es a través del dibujo. La Copia de Figuras Geométricas, nos proporciona una primera información para indicarnos su nivel mental. En esta prueba se tiene en cuenta que una línea vertical se realiza al año y medio; la horizontal y el circulo a los dos años; la cruz a los tres; el cuadrado a los cuatro y el rombo a los siete años.
La Figura Humana también puede proporcionarnos datos importantes de su madurez mental aportándonos datos según la riqueza y detalle del dibujo. Finalmente de los tests de dibujo señalar el Test de Bender, prueba de coordinación visomotora pero muy sensible para detectar problemas de coordinación viso-espacial e incluso como indicador de la posible presencia de trastornos neurológicos o emocionales.
A partir de los 4 años
(WPPSI), podemos empezar a evaluar el C.I. con las diversas escalas de David Wechsler
(WISC-R, WISC-IV). Éstas nos van a proporcionar un valor de C.I muy fiable si la prueba se ha efectuado correctamente.
En niños con dificultades en la parte verbal, es importante complementar con pruebas meramente manipulativas o que estén libres de la influencia del lenguaje. Se pueden utilizar, por ejemplo, el Toni-2 o las llamadas de factor “g” (Cattell).
5- ESTIMULACIÓN PRECOZ
Es un tratamiento educativo que debe iniciarse lo antes posible, en los primeros días o meses de vida, para mejorar o prevenir los déficits del desarrollo psicomotor de niños con riesgo de padecerlo, tanto por causa orgánica como ambiental. Consiste en crear un ambiente estimulante adaptado a las capacidades de respuesta de cada niño para que éstas vayan aumentando progresivamente y su evolución sea lo más parecida al niño normal.
El programa consiste en unas normas generales que se dan a los padres sobre las actitudes hacia el niño. Sus objetivos se centran en la estimulación de las áreas: motora, cognitiva, lenguaje y personal-social. El diagnóstico y orientación estará a cargo de un equipo multidisciplinar, formado por: neuropediatra, psicólogo, logopeda, fisioterapeuta, estimulador, etc. Y la realización por los correspondientes profesionales en varias revisiones semanales que se completan con los programas desarrollados por los padres. Esta terapia es eficaz cuantitativamente porque se ha comprobado la mejoría de su C.D. en relación con niños que no la reciben. Desde el punto de vista cualitativo es beneficioso por la colaboración de los padres y el estímulo sobre ellos que así son más realistas y conscientes de la deficiencia y valoran mejor el progreso obtenido.
En cuanto a la intervención psicológica deberá ser personalizada y orientada a mejorar sus diferentes capacidades y a eliminar, si es el caso, las conductas impulsivas o agresivas. En general se sigue un proceso muy parecido al apuntado en los
T.G.D. (Trastornos Generalizados del Desarrollo) ya que ambos trastornos por sus características se solapan.
